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Hypomane Nachschwankung oder eigenes Krankheitsbild

Die Unterteilung in Bipolar I und II ist eine neue Entwicklung. Hypomane Phasen wurden bis dahin nur wenig beachtet oder man ging man vom Konzept der hypomanen Nachschwankung aus. Nach schweren Depressionen erleben viele Patienten kurze hypomane Phasen. Diese Phasen kann man entweder als psychologisch nachvollziehbare Reaktion auffassen - im Sinne einer euphori­schen Aufbruchsstimmung nach überwundenem Leid - oder man deutet sie als bloße Stoffwechselanomalie und damit als Symptom eines sinnlosen Krank­seins.

Da es keine Messmethoden gibt, um zwischen gut gelaunt, euphorisch und maniform exakt zu unterscheiden, ist verstehbar, warum über die Häufigkeit besonders der Bipolar-II-Störung keine Einigkeit besteht.

Im Grundsatz können alle seelischen Störungen mit lebhafter affektiver Komponente Ausdruck einer Bipolaren Störung sein. oder mit ihr verwechselt werden. Deshalb ist im konkreten Fall oft schwer zu entscheiden, welcher Kategorie man die Symptome zuordnet. Manchmal ist die Abgrenzung gegenüber folgenden Krankheitsbildern besonders schwierig:

  • Wiederkehrende (rezidivierende) Depressionen

Depressionen sind häufiger als maniforme Zustände. Meist beginnt eine Bipolare Störung mit einer oder mehreren depressiven Phasen. Erst wenn im weiteren Verlauf auch ein maniformer Zustand auftritt, erkennt man die Bipolarität der Erkrankung.

Selten kommt es zuerst zur akuten Manie. Dann ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass später auch Depressionen auftreten. Tritt eine Manie als Erstsymptom auf, geht man heute von einer Bipolaren Störung aus.

Die Zyklothymie (ICD-10: F34.0) wird als Persönlichkeitsvariante (Zyklothyme bzw. Zykloide Persönlichkeit) aufgefasst, die von Stimmungsschwankungen geprägt ist, welche zwar über das Normalmaß hinausgehen, aber nicht das Ausmaß einer Bipolaren Störung erreichen.

Angst und Depression gehen oft Hand in Hand. Oder es kommen Zeiten vor, in denen ein Patient eher unter Ängstlichkeit leidet und solche, in denen er sich schwermütig erlebt.

Auch die Borderline-Störung ist durch emotionale Instabilität gekennzeichnet. Die beiden Pole, die sich bei der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung zeigen, kommen jedoch deutlicher in den kognitiven Mustern zum Ausdruck, mit denen der Kranke sich und die Welt deutet. Als Auslöser der Gefühlsschwankungen sind dabei regelhaft Spaltungsmechanismen zu erkennen; also Abwehrmechanismen, mit denen der Patient sein Selbst- und Weltbild in ein Schwarz-Weiß-Raster unterteilt.

Bei der Schizoaffektiven Störung mischen sich unter die affektiven auch schizophreniforme Symptome. Man spricht dann von schizodepressiv oder schizomanisch.

4. Ursachen: Biologische und psychologische Erklärungen

Zu den Ursachen der Bipolaren Störungen zählen die gleichen, die für Depressionen und Manien zu nennen sind.

Welche Ursachen als wesentlich anzunehmen sind, ist in der Psychiatrie umstritten. Dabei sind die Sichtweisen der beiden großen psychiatrischen Lager zu unterscheiden.

Das Fehlen eines erkennbaren Auslösers für depressive oder maniforme Phasen wird meist als Hinweis darauf gedeutet, dass es sich um ein reines Stoffwechselgeschehen handelt und psychologische Faktoren zu vernachlässigen sind. Oft ist das zu kurz gedacht. Fühlt man sich in die Individualität des Patienten ein, lassen sich Erlebnisketten entdecken, die die vermeintlich unerklärbare Gefühlsschwankung verständlich machen.

Je weniger jemand von sich selbst erkennt, desto größer ist die Gefahr, dass er psychisch krank wird. Deshalb fehlt es schwer Kranken oft an jenem heilsamen Selbstverständnis, das ihnen ihr Kranksein erklären könnte; und ihnen damit den Weg aus dem Kranksein weist.

Die biologische Psychiatrie geht von einem materialistischen Weltbild aus. Sie deutet psychische Prozesse als Folge stofflicher und organischer Veränderungen. Die Leitidee der biolo­gischen Psychiatrie beruht auf dem Konzept der Transmit­terstörung. Sie erklärt Depressionen, Manien und Bipolare Erkrankungen als Störungen des Stoffwechsels, die die Psyche schicksalhaft von außen treffen. Einen bedeutsamen Zusammen­hang mit der Persönlichkeit sieht die biologische Psychiatrie nur insoweit, als dass der Kranke lernen muss, mit seinem Kranksein umzugehen. Einem ursächlichen Zusammen­hang zwischen Krankheit und Individualität weist sie keine oder nur eine nachrangige Bedeutung zu.

Die psychodynamische Psychiatrie erkennt die biologische Kom­ponente der Krankheitsentstehung an. Darüber hinaus interes­siert sie sich aber für den Sinnzusammenhang zwischen Krank­heit, Persönlichkeit, Weltbild und individueller Entscheid­ung. Dementsprechend sind ihre Erklärungsmodelle komplexer und das therapeutische Vorgehen setzt mehr auf persönliche Lösungsstrategien.

Die Berücksichtigung des individuellen Sinnzusammenhangs hat bei der Behandlung der Bipolaren Störung Vorteile:

Der Bedarf an korrigierender Medikation wird vermindert - oder gar überflüssig. Damit sinkt das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen.

Langfristig wird die Kompetenz des Patienten zur selbständigen Problembewältigung verbessert. Das kommt der psychosozialen Integration zugute; was sowohl die Symptomatik als auch deren biographische Auswirkungen im weiteren Verlauf entschärft.

Kausale Faktoren bei der Bipolaren Störung

  • Labilität des Transmitter-Stoffwechsels als genetische Vorgabe
  • Erhöhe Irritabilität bei zwischenmenschlichen Kommunikationsstörungen als psychologisches Muster
  • Verminderte Wahrnehmung der eigenen innerseelischen Abläufe
  • Erhöhte Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von äußeren Bedingungen

    • Die innerseelischen Prozesse der Bipolaren Störung können analog zu denen der Depres­sionen und Manien beschrieben werden. Besonders zu beachten ist dabei der Einfluss persönlicher Entscheidungen, die eine Dyna­mik schüren können, die zum Aufschaukeln der Bipolaren Störung beitragen kann.

      Ein besonderes Risiko affektiver Ausnahmezustände ergibt sich bei der Bipolaren Störung durch psychologische Wechselwirkungen zwischen gegenläufigen Phasen. Hier drohen sich depressive und maniforme Phasen gegenseitig aufzuschaukeln.

      In der Manie stößt der Kranke wichtige Bezugspersonen oft gedankenlos vor den Kopf. Er trennt sich vom Partner, beleidigt Kollegen, kündigt die Stelle, um selbst eine Firma zu gründen; oder er nimmt Kredite auf, kauft, was er sich nicht leisten kann, fährt sein Auto zu Schrott und verreist planlos mit unrealistischem Ziel: Ich fahre mal nach Rom, um dem Papst zu sagen, dass er zum Protestantismus konvertieren soll.

      Hat der Kranke nach der Ernüchterung als Folge kopfloser Taten Schuld- und Scham­gefühle, entmutigt das seine Impulse zur autonomen Selbstbestimmung erneut. Das Risiko, in die nächste Depression zu fallen, steigt, das Risiko, von dort aus nach erlittener Qual in die nächste Manie zu flüchten, ebenfalls. Ein sogenanntes Rapid Cycling kann entstehen: Die Stimmung schwankt rasch von einem Extrem ins andere.

      Der jüngst der Kindheit Entwachsene lässt regelhaft einschränkende soziale Beding­ungen hinter sich. Stand er bis dahin unter der Vormundschaft von Erziehungs­berechtigten, die seine Entscheidungsfreiheit begrenzten, kann er mit Eintritt der Volljährigkeit machen, was er will. Zugleich ist der Erfahrungsschatz, der den Menschen meist zur Vorsicht mahnt, beim Adoleszenten ebenso klein wie sein Irrglaube groß, dass die Vorsicht der Älteren als Ausgeburt eines Spießertums einzuschätzen ist, das man bloß abzustreifen braucht, um adlergleich davonzufliegen. Der Adoleszente bildet sich ein: In Wirklichkeit ist alles easy. Es wundert also nicht, dass beim erstmaligen Öffnen der Sprudelflasche auf einen Schlag so viel Energie in die Freiheit entweicht, dass eine Menge davon nutzlos verloren geht oder Kollateralschäden hinterlässt.

      Wird der kurzzeitige Überflieger aus der Anstalt entlassen, ist sein Selbstvertrauen ramponiert und die Scham über die verfehlte Anmaßung gigantisch. Wie steht er jetzt vor den anderen da? Es kann sein, dass ihn das dermaßen entmutigt, dass er als nächstes depressiv reagiert.

      Der Mensch treibt auf dem Wellengang der Stimmungen nicht dahin wie eine Kokosnuss zwischen Atollen. Er reagiert auf seine Emotionen:

      Ging es einem schlecht und man bemerkt, dass die Stimmung steigt, kommt Zuversicht auf. Man glaubt, dass es weiter bergauf gehen wird. Die Zuversicht sorgt dafür, dass es so kommt. Geht es einem gut und man glaubt, es werde so bleiben, ist die Enttäuschung groß, wenn die Stimmung kippt. Die Enttäuschung sorgt dafür, dass es erst recht bergab geht. Stimmungen unterliegen einer selbstverstärkenden Rückkopplung.

      Stimmungen verändern die Bewertung von Sachverhalten. Ein missgelaunter Mensch wird eine Wolke am Himmel als Beweis bewerten, dass die Welt im Argen liegt. Für den heiteren ist sie ein willkommener Schutz vor Sonnenbrand. Die Qualität der Bewertung von Sachverhalten wirkt ihrerseits auf die Stimmung zurück.

      Ein wesentlicher Risikofaktor dafür, dass abnorm gehobene Stimmungen in maniformen Taten­drang entgleisen ist die Gier der Betroffenen. Wem die gute Stimmung nicht Geschenk genug ist, der versucht, mit ihrer Kraft die Welt zu erobern. Er meint: Endlich habe ich die Mittel in der Hand, mir all das anzueignen, was mich über alle anderen stellt. Nicht die Stimmung, sondern der Vorsatz, sie zu missbrauchen, führt ihn in die Irre. Wer nichts erobern will, der stimmt in der Befreiung mit sich selbst überein und ist sich darin selbst genug.

      Trübe Stimmungen verleiten dazu, lieber nichts zu unternehmen. Es könnte ja schiefgehen und außerdem ist alles so mühsam. So mancher Depressive hört daher auf, im eigenen Interesse zu handeln. Er vernachlässigt alltägliche Aufgaben und wartet auf Rettung von irgendwoher. Die Nachteile, die das nach sich zieht, verstärken seine Schwermut.

      Ist man euphorisch, meint man, alles, was man beginnt, werde gelingen. Der resultierende Tatendrang führt zum Erfolg. oder man begeht Dummheiten, die man sich besser erspart hätte.

      Vor allem die Entscheidungen, die man in Gegenwart abnormer Stimmungen trifft, spielen eine ausschlaggebende Rolle beim Fortgang Bipolarer Störungen. Wer eine maniforme Stimmung als solche genießen kann, ohne mit ihr etwas zu machen, dem wird sie nicht schaden. Wer das Gefühl der befreiten Kraft aber prompt dazu nutzen will, sich unerhörte Erfolge zu sichern, der verwandelt sich solange in den großen Zampano bis ihn die Tatsachen darüber belehren, dass er allenfalls Max Mustermann ist.

      Die Lösungsansätze, die bei der Bipolaren Störung zur Anwendung kommen, entspre­chen weitgehend denen, die bei Manien bzw. Depressionen anwendbar sind. Auch bei der Bipolaren Störung sind aktive und passive Ansätze zu unterscheiden.

      • Zum passiven Ansatz zählen stationäre Unterbringung, Pharmakotherapie sowie die Elektrokrampftherapie.
      • Zum aktiven Ansatz gehören Psychotherapie und Selbsthilfe.

      Eine einfache aber nützliche Maßnahme zur Bewältigung Bipolarer Störungen ist das Stimmungstagebuch. Dabei bewertet man die tägliche Stimmung nach einem Notensystem und vermerkt Zusammenhänge zwischen Stimmungs­schwankungen und auslösenden Ereignissen sowie Änderungen der Medikation. Das Stimmungstagebuch.

      • schult die Achtsamkeit.
      • lässt Auslöser erkennen.
      • fördert einen aktiven Umgang mit dem Problem.
      • steigert das Gefühl der Selbstkontrolle.

      Bei der Pharmakotherapie der Bipolaren Störung ist zu beachten, dass Pharmaka das Risiko gewisser Komplikationen erhöhen.

      Bei der Behandlung von Depressionen im Rahmen einer Bipolaren Störung mit einem Trizyklischen Antidepressivum (TZA) besteht eine erhöhte Gefahr, dass es zu einem Übergang in eine Manie kommt (Switch). Deshalb werden heute Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Bupropion verordnet; obwohl auch für diese Substanzen ein Risiko nicht ausgeschlossen ist.

      TZA können auch die Phasenfrequenz erhöhen und somit ein Rapid cycling anstoßen. Um das zu vermeiden gelten SSRI und Bupropion ebenfalls als Antidepressiva der ersten Wahl.

      Medikamente zur Behandlung Bipolarer Störungen

      Seminararbeit, 2007
      12 Seiten, Note: sehr gutes Feedback

      1 Einleitung

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Wolfgang A. Mozart (Komponist)
Otto Klemperer (Musiker und Dirigent)
Jaco Pastorius (Jazzmusiker)
Peter Paul Rubens (Maler)
Adolphe Monticelli (Maler)

Falco (Sänger und Musiker)
Francis Ford Coppola (Filmregisseur)
Kay Redfield Jamison (Psychiaterin)
Friedrich Schiller (Dichter)
Robin Williams (Sänger)

Edvard Munch (Maler)
Jackson Pollock (Maler)
Irving Berlin (Komponist)
Hector Berlioz (Musiker-Komponist)
Carrie Fisher (Schauspielerin)

Paul Gauguin (Maler)
Vivien Leigh (Schauspielerin)
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Hugo Wolf (Komponist)
Pablo Picasso (Maler)
Sylvia Plath (Dichterin)

Vincent van Gogh (Maler)
Graham Greene (Schriftsteller)
Ilie Nastase (Tennisspieler und Politiker)
Wilhelm Busch (Zeichner und Dichter)

Robert Schumann (Musiker-Komponist)
John Denver (Musiker)
Frederic Chopin (Musiker-Komponist)
Alexander d. Große (Feldherr/ König)
Abraham Lincoln (US Präsident)

Georg Friedrich Händel (Komponist)
Axl Rose (Musiker)
Anne Sexton (Dichterin)
König Ludwig II. (Bay. Kaiser)
Oliver Cromwell (Lord Protector Engl.)

Gordon Sumner (Sting) (Musiker)
Janet Jackson (Musikerin)
Gustav Mahler (Musiker-Komponist)
Martin Luther (Reformator)
Larry Flynt (Verleger)

Ernest Hemingway (Schriftsteller)
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Brian Wilson (Musiker, Komponist)
Sir I. Newton (Physiker, Mathematiker)
Johannes Brahms (Komponist)

Virginia Woolfe (Schriftstellerin)
P. I. Tschaikowsky (Komponist)
Elton John (Musiker)
Charles Dickens (Schriftstellerin)
Charles Darwin (Forscher)

Betroffene erkennen ihren Zustand nicht und haben Schwierigkeiten ihren Alltag zu bewältigen.

Wird eine Psychose früh festgestellt, kann dies die Prognose entscheidend verbessern.

Bei einer Dualdiagnose tritt eine Suchterkrankung gemeinsam mit einer Schizophrenie auf.

Menschen die unter Schizophrenie leiden, erleben zwei Wirklichkeiten.

Menschen mit Behinderung sind besonders gefährdet, eine psychische Störung zu entwickeln.

Wenn Kraft und Antrieb fehlen, alles nur noch grau ist und die Zukunft Angst macht.

Wenn sich depressive Phasen und Phasen gesteigerter Aktivität und Euphorie abwechseln, liegt möglicherweise eine bipolare Störung vor.

Überlastung, Schicksalsschläge und fehlende Unterstützung können Menschen ausbrennen lassen.

Wenn harmlose Situationen zu unkontrollierbaren Angstzuständen führen.

Zwänge sind wiederkehrende Gedanken und Handlungen – stereotyp, unfreiwillig und quälend.

Schlafstörungen können Folge wie auch Ursache von psychischen Erkrankungen sein.

Suizidgedanken müssen erstgenommen werden. Darüber reden kann Leben retten.

Wenn die Kontrolle über Gefühle und Impulse schwerfällt.

Traumatische Erlebnisse können Menschen aus der Bahn werfen und krank machen.

Wenn bei anhaltenden Schmerzen keine körperliche Ursache gefunden wird.

Zu Essstörungen werden Magersucht (Anorexie), Ess-Brechsucht (Bulimie) und «Essattacken» (Binge-Eating) gezählt.

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Besonders interessieren sich die Forscher nun für die neu entdeckte Genregion „ADCY2“. Sie codiert ein Enzym, das an der Weiterleitung von Signalen in Nervenzellen hinein beteiligt ist. „Das passt sehr gut zu Beobachtungen, dass in Patienten mit bipolarer Störung die Signalübertragung in bestimmten Regionen des Gehirns beeinträchtigt ist“, erklärt der Humangenetiker des Bonner Universitätsklinikums.

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Erst himmelhoch jauchzend und dann wieder zu Tode betrübt – so stellen sich die extremen Stimmungswechsel für Menschen mit einer bipolaren Störung dar. Forscher haben nun zwei neue Genregionen entdeckt, die mit der verbreiteten Erkrankung zusammenhängen.

Rund ein Prozent der Bevölkerung erkrankt im Laufe seines Lebens an einer bipolaren Störung, die auch als manisch-depressive Krankheit bekannt ist. Die Patienten durchlaufen eine wahre Achterbahn der Emotionen: Im extremen Wechsel erleben sie manische Phasen mit Größenwahn, gesteigertem Antrieb und vermindertem Schlafbedürfnis sowie depressive Episoden mit stark gedrückter Stimmung bis hin zu Suizidgedanken. Die Ursachen der Erkrankung sind noch nicht vollständig verstanden, jedoch haben über psychosoziale Auslöser hinaus genetische Faktoren einen großen Anteil. „Für die Ausprägung einer bipolaren Störung hat nicht ein einzelnes Gen einen starken Effekt“, sagt Prof. Dr. Markus M. Nöthen, Direktor des Instituts für Humangenetik des Universitätsklinikums Bonn. „Es sind offenbar sehr viele verschiedene Gene beteiligt, die mit Umweltfaktoren auf komplexe Weise zusammenwirken.“

Die Wissenschaftler des Instituts für Humangenetik waren in den vergangenen Jahren bereits an der Entschlüsselung mehrerer Gene beteiligt, die mit der bipolaren Störung in Zusammenhang gebracht werden. Die Forscher um Prof. Dr. Marcella Rietschel vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Prof. Dr. Markus M. Nöthen vom Universitätsklinikum Bonn und Prof. Dr. Sven Cichon vom Universitätsspital Basel nutzten nun in einer internationalen Forschungskollaboration Patientenzahlen in einem bisher nicht gekannten Umfang: Es wurden neue Erbgut-Daten von 2.266 Patienten mit manisch-depressiver Erkrankung und 5.028 Kontrollpersonen gewonnen, mit bestehenden Datensätzen zusammengefügt und gemeinsam analysiert. Insgesamt wurden Daten über das Erbgut von 9.747 Patienten mit Daten von 14.278 gesunden Menschen verglichen. „Die Untersuchung der genetischen Grundlagen der bipolaren Störung in dieser Größenordnung ist weltweit bislang einmalig“, sagt Prof. Rietschel vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim.

Manhattan-Diagramm: Die assoziierten Stellen im menschlichen Genom ragen als “Skyscraper” aus dem Hintergrundrauschen heraus. Die gestrichelte Linie kennzeichnet die Schwelle der Signifikanz. © Grafik: Mühleisen, Leber, Schulze et al., Nature Communications 2014

Die Fahndung nach Genen, die an der manisch-depressiven Erkrankung beteiligt sind, gleicht einer Suche im Heuhaufen. „Die Beiträge einzelner Gene sind so gering, dass sie normalerweise im `Grundrauschen´ genetischer Unterschiede nicht zu erkennen sind“, erklärt Prof. Cichon vom Universitätsspital Basel. Erst wenn die DNA von extrem vielen Patienten mit bipolarer Störung gegen das Erbgut von einer ebenfalls sehr großen Zahl an gesunden Menschen abgeglichen wird, schälen sich Unterschiede statistisch abgesichert heraus. Solche Verdachtsregionen, die auf eine Erkrankung hindeuten, nennen Wissenschaftler Kandidatengene.

Zwei neue Genregionen entdeckt und drei bekannte bestätigt

Die Forscher erfassten mit automatisierten Analyseverfahren im Erbgut der Patienten und Vergleichspersonen jeweils rund 2,3 Millionen verschiedene genetische Marker. Die anschließende Auswertung mit biostatistischen Methoden ergab insgesamt fünf Risikoregionen auf der DNA, die mit der bipolaren Störung in Zusammenhang stehen. Davon wurden zwei neu entdeckt: Das Gen „ADCY2“ auf Chromosom fünf und die sogenannte „MIR2113-POU3F2“-Region auf Chromosom sechs. Die Risikoregionen „ANK3“, „ODZ4“ und „TRANK1“ wurden bereits in vorangegangenen Studien beschrieben. „Diese Genregionen wurden jedoch in unserer aktuellen Untersuchung statistisch nochmals besser abgesichert – der Zusammenhang mit der bipolaren Störung ist nun noch deutlicher geworden“, sagt Prof. Nöthen.

Besonders interessieren sich die Forscher nun für die neu entdeckte Genregion „ADCY2“. Sie codiert ein Enzym, das an der Weiterleitung von Signalen in Nervenzellen hinein beteiligt ist. „Das passt sehr gut zu Beobachtungen, dass in Patienten mit bipolarer Störung die Signalübertragung in bestimmten Regionen des Gehirns beeinträchtigt ist“, erklärt der Humangenetiker des Bonner Universitätsklinikums.

Bipolare Störung häufig mit Depression verwechselt

Erfahrungen zeigen, dass Patienten mit einer bipolaren Störung häufig eine Fehldiagnose erhalten. Ärzte diagnostizieren oftmals eine Depression. Die Fehldiagnose führt dann unter Umständen zu Behandlungsfehlern.

In Deutschland leiden knapp 800.000 Menschen an einer bipolaren Störung. Viele Betroffene wissen nicht einmal, dass sie krank sind, einige erhalten sogar die Diagnose Depression. Die Fehldiagnose wird oftmals dann gestellt, wenn der Patient sich in der depressiven Phase befindet. Hier sind die sozialen Auffälligkeiten am größten. Oftmals wechselt die Stimmung jedoch schlagartig. Menschen mit einer bipolaren Störung durchlaufen zudem die sogenannte hypomanische Phase, die auch als überschwänglicher Teil bezeichnet wird. In diesem Teil der Krankheit sind die Betroffenen überdurchschnittlich engagiert, kreativ, übertrieben arbeitswillig oder gar exzentrisch. Ein übersteigertes Selbstbewusstsein ist ebenfalls ein relativ auffälliger Indikator. Dennoch haben es Ärzte schwer aus der Moment-Aufnahme heraus eine treffende Diagnose zu stellen. Eine bipolare Störung kann sich nach und nach verschlimmern. Wird die Krankheit nicht richtig behandelt, kann das schlimme Folgen haben.

Menschen mit bipolarer Störung hegen oftmals starke Suizid-Gedanken

Ein Gen ist für starke Gefühlsschwankungen verantwortlich

Wissenschaftler der Universität Bonn und des Zentralinstituts für Seelische Gesundheit machen das Manie-Gen „NCAN“ für die teilweise starken Gefühlsschwankungen verantwortlich. Menschen mit einer bipolaren Störung durchlaufen den Forschern zufolge eine ständige Achterbahn der Gefühle. Im Allgemeinen wird Bipolarität auch mit den Attributen „himmelhoch jauchzend zu Tode betrübt“ beschrieben. Das dürfte die Krankheit im Kern treffen und auch für Laien gut veranschaulichen.

„In depressiven Phasen leiden sie unter sehr gedrückter Stimmung, vermindertem Antrieb und häufig auch unter Suizidgedanken“, während in den „manischen Episoden Rastlosigkeit, Euphorie und Größenwahn“ typische Merkmale sind, so Professor Dr. Andreas Zimmer, Direktor des Instituts für Molekulare Psychiatrie, und Professor Dr. Markus M. Nöthen, Direktor des Instituts für Humangenetik von der Universität Bonn ergänzend.

Zusammen mit den Experten um Prof. Dr. Marcella Rietschel vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim ist den Forschern in einer umfassenden Studie der Nachweis gelungen: „auf welche Weise das NCAN-Gen an der Entwicklung der Manie beteiligt ist.“ Professor Dr. Markus M. Nöthen räumt ein, dass schon länger bekannt war, dass „das NCAN-Gen einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung einer bipolaren Störung hat“. Bisher blieb jedoch der funktionelle Zusammenhang aus. Dieser konnte nun ebenfalls hergeleitet werden.

Übersteigerte Suizid-Gedanken in der depressive Phase

Das Gefährliche an einer bipolaren Störung ist die manische Phase. Schließlich fallen Menschen die übermäßig kreativ sind oder über ein gesteigertes Selbstbewusstsein verfügen nicht so sehr auf, wie Personen, die depressiv scheinen. Wird dem Psychotherapeuten lediglich von der depressiven Phase des Patienten berichtet, kann es hier zu einer Fehldiagnose kommen. Wird eine bipolare Störung gar nicht oder falsch behandelt, kann die Erkrankung weiter voranschreiten und schlimmer werden. Das Wechselspiel der Phase tritt in immer kürzeren Zeitabständen auf. Desweiteren steigert sich auch die Intensivität. Das Ganze führt dann bis zu starken Selbstmordgedanken. Statistisch gesehen begeht jeder Dritte Erkrankte einen Suizidversuch. Schumann, Hemingway und Woolf werden oftmals im Zusammenhang mit den Folgen der bipolaren Störung als bekannte Beispiele erwähnt.

Wir die bipolare Störung richtig diagnostiziert, kann den Patienten umgehend geholfen werden. Bei einem Großteil der Betroffenen können die Symptome komplett eingedämmt werden. Eine hundert prozentige Garantie auf volle Genesung gibt es jedoch nicht. Die Gefahr nach einer erfolgreichen Behandlung wieder in eine depressive Phase zu gelangen besteht weiterhin. Durch eine richtige Behandlung können die Krankheitsausbrüche jedoch massiv reduziert werden. Zwischen den einzelnen Phasen liegen dann oftmals Jahre.

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Auch ein hormoneller Einfluss kann die beiden Phasen einer bipolaren Störung begünstigen. So wird bei einer Manie im Körper deutlich mehr Dopamin und Noradrenalin ausgeschüttet, was den gesteigerten Antrieb erklärt. Bei der Depression hingegen ist zu wenig Serotonin und Noradrenalin vorhanden, so dass der Antrieb stark vermindert ist und sich der Betroffene kaum mehr an etwas erfreuen kann.

Zu Beginn der Erkrankung gibt es meist einen konkreten Auslöser. Das kann ein schicksalhaftes oder gar traumatisches Ereignis oder der Verlust / Tod eines geliebten Menschen sein. Ist die bipolare Störung dann einmal ausgebrochen, verselbstständigt sich diese psychische Krankheit praktisch.

Bipolare Störung - Symptome der Manie und der Depression

Wodurch äußert sich eine manische Phase?

  • Der Betroffene wirkt überdreht, redet fast ununterbrochen und sprunghaft mit abrupten Themenwechseln. Für den Zuhörer ist es meist sehr schwer, den rasend schnellen Gedankengängen der bipolaren Person zu folgen. Auf dem Höhepunkt der Manie dichtet diese auch Aspekte hinzu.
  • Sein Drang zu handeln ist in der manischen Phase stark erhöht. Dabei muss die Handlung nicht immer Sinn ergeben. Eine Prioritätensetzung erfolgt nicht. Seine Aufmerksamkeit kann sich auf im Augenblick unwichtige Dinge richten und im nächsten Moment schon einen anderen Anreiz finden.
  • Er kann sich offenbar nicht längere Zeit auf eine Sache konzentrieren. Alles, was ihm gerade wild durcheinander im Kopf herumwirbelt, hat für ihn in dieser Situation subjektiv die gleiche Wichtigkeit.
  • Es findet kein vollständiger Realitätsverlust statt. Seine Handlungen und geäußerten Gedanken beziehen sich meist auf eine reale Begebenheit oder Ereignisse aus seinem Leben (auch vergangene Erlebnisse werden angesprochen). Lediglich auf dem Höhepunkt der Manie treten Wahnvorstellungen jeweils kurzfristig und sehr abrupt auf. Fakten kann er meist auf Nachfrage abrufen. Das Gedächtnis wird durch die Erkrankung an sich grundsätzlich nicht beeinträchtigt.
  • In der Manie ist ein Bipolarer generell sehr unruhig. Da er keine Ruhe findet, kann er oft nicht schlafen und verspürt auch nicht das Bedürfnis danach. Er bemerkt nicht, wenn er erschöpft ist, und nimmt die Anzeichen von Erschöpfung oder von gesundheitlichen Beschwerden nicht ernst. Mitunter hält er sich für unbesiegbar.
  • Auch kann es sein, dass er in der manischen Phase übermäßig viel Geld ausgibt oder sich in sozialen Situationen taktlos verhält. Ein Risikobewusstsein ist in der manischen Phase nicht vorhanden.

Was kennzeichnet die depressive Phase?

  • In der depressiven Phase ist der bipolare Mensch eher antriebslos und verspürt keine Freude mehr an den Aktivitäten, die ihm sonst angenehm waren.
  • Alles erscheint ihm sinnlos, seine Lage hoffnungslos, sein Selbstwertgefühl ist im Keller. Im schlimmsten Fall sehnt er sich nach dem Tod. Der suizidale Anteil muss nicht zwangsläufig Teil der Depression sein, kann aber auftreten.
  • Er grübelt ständig über Dinge, die ihm Sorgen bereiten. Negative Gedankenschleifen bilden sich, aus denen er letztendlich ohne Hilfe von außen nicht mehr herauskommt. Er gibt sich selbst die Schuld an allem (auch unbegründet) und macht sich Vorwürfe.
  • Seine Energiekapazität ist sehr eingeschränkt. Selbst einfache Alltagsverrichtungen fallen ihm schwer und er kann sich oft nicht dazu überwinden. Dafür ist er in der Depression viel schneller erschöpft als sonst.
  • Als Nebenerscheinung kann er an Gewicht verlieren, weil er keinen Appetit hat. Oder er nimmt in der depressiven Phase zu, weil er mehr isst (Frustessen, Genuss von Süßigkeiten zur kurzfristigen Stimmungsaufhellung).
  • Die Depression kann auch von Unruhe begleitet sein.

Tipps für Angehörige von einer bipolaren Störung Betroffener

Allgemeine Ratschläge bei einer manischen Depression

  • Halten Sie denKontakt zum Betroffenen aufrecht. Gehen Sie aufmerksam mit ihm um und beobachten Sie seinen Zustand auf etwaige Auffälligkeiten und Symptome. Nehmen Sie ihn als Person, seine Wünsche und Bedürfnisse ernst und gehen Sie auf diese ein.
  • Sorgen Sie dafür, dass Ansprechpartner – insbesondere die Fachärzte und der behandelnde Psychiater und / oder Psychotherapeut – für akute Fälle zur Verfügung stehen.
  • Stellen Sie sicher, dass Sie nicht alleine dastehen. Da die Belastung und Verantwortung für eine Person alleine zu groß ist, manchmal sogar die Hilfe mehrerer Leute notwendig ist, sollten sich mehrere Vertrauenspersonen bei der Betreuung des Bipolaren gegenseitig unterstützen. Idealerweise wechseln Sie sich im akuten Fall mit der Begleitung ab.
  • Wägen Sie größere Veränderungen gemeinsam mit dem Betroffenen gründlich ab und bereiten Sie diese, falls diese umgesetzt werden sollen, mit ihm vor. Dies gilt nicht nur für objektiv notwendige Veränderungen (wie einem Umzug wegen Jobwechsel), sondern auch für Veränderungen, die aus Eigenantrieb geschehen. Zur Prophylaxe bei unvorhersehbaren Veränderungen, etwa einem persönlichen Schicksalsschlag oder dem Verlust eines nahestehenden Menschen, hilft eventuell, mit dem Betroffenen offen über seine diesbezüglichen Ängste zu reden.
  • Generell sollten Sie ihm in ernsthaften Gesprächen zugewandt sein, bei Bedarf auch über Tabuthemen mit ihm sprechen können, und ihn auch über möglicherweise Belastendes aus der Vergangenheit sprechen lassen. Bleiben Sie mit dem Bipolaren in Verbindung und hören Sie ihm zu, wenn er sich etwas für ihn Wichtiges von der Seele reden möchte.
  • Tauschen Sie sich mit den anderen Vertrauenspersonen aus. Reden Sie miteinander über Ihre Eindrücke, aber auch Sorgen und Ängste bezüglich des Betroffenen und seiner psychischen Erkrankung.

Vorsicht mit Lichttherapie!

Während bei einer reinen Depression oder einer saisonalen Depression eine Lichttherapie hilfreich sein kann, ist sie bei einer bipolaren Störung eher mit Vorsicht zu genießen. Steckt der Betroffene nicht gerade tief in einer depressiven Phase, kann eine Lichttherapie im Gegenteil kontraproduktiv wirken oder bei einer Überdosis gar eine Manie auslösen! Wenn überhaupt, sollte eine Lichttherapie – falls man sich unter diesen Umständen für eine solche Behandlung entscheidet – bei Bipolaren daher nur im ohnehin lichtarmen Winter im Falle einer akuten Depression, vorsichtig dosiert und in Absprache mit dem behandelnden Facharzt eingesetzt werden.

In der hellen Saison dürfte hingegen ein Spaziergang bei Tageslicht zur Stimmungsaufhellung genügen. Auf jeden Fall ist diese sanfte Maßnahme risikofrei, zumal das Tageslicht natürlich vorhanden und der Betroffene ihm daher ohnehin ausgesetzt ist. Ein weiterer Vorteil des Tageslichts ist es, dass der Biorhythmus sich danach richtet. Somit fördert es wohl einen geregelteren Schlaf-Wach-Rhythmus und kann vielleicht in einer nicht allzu akuten Phase Schlafprobleme lindern.

Manische Phase – wie Angehörige am besten vorgehen

  • Erstellen Sie am besten bereits vorher einen Notfallplan, wie im akuten Fall vorgegangen werden muss. Schreiben Sie auch die Telefonnummern aller wichtigen Ansprechpartner (Fachärzte, Notdienste sowie alle Dienste, die bei der Betreuung des von der bipolaren Störung Betroffenen beteiligt sind) auf einen Zettel und bewahren diesen gut auf.
  • Umgang mit dem Betroffenen: Lassen Sie ihn einfach reden. Geben Sie Acht, aber geben Sie ihm nach Möglichkeit nicht zu sehr das Gefühl, dass er kontrolliert wird. Ungefährliche Dinge können Sie ihn einfach tun lassen. Schreiten Sie nur bei wirklich heiklen Aktivitäten ein. Das entstandene Chaos können Sie auch später noch beseitigen. So lange Sie alle Vorsichtsmaßnahmen getroffen haben, kann nicht allzu viel Schlimmes passieren. Provozieren Sie ihn nicht zusätzlich, versuchen Sie ihn möglichst zumindest etwas zu beruhigen. Lassen Sie sich auch nicht auf denselben Rhythmus ein, sondern versuchen Sie, so gut es geht, Ruhe zu bewahren und auszustrahlen.
  • Grenzen Sie sich so gut es geht ab. Nutzen Sie bei der Betreuung die Ruhephasen des Betroffenen, um sich selber zu erholen. Sorgen Sie für Entlastung, indem Sie sich bei der Betreuung mit den anderen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen abwechseln.
  • Weihen Sie vertrauenswürdige Nachbarn des Betroffenen in seine psychische Erkrankung ein, damit diese im Fall der Fälle besser helfen können. Aufmerksame und hilfsbereite Nachbarn merken zwar auch so, wenn etwas nicht stimmt, und unterstützen Sie und den Bipolaren im Notfall ohnehin. Wenn Sie oder der Betroffene die bipolare Störung nicht direkt erwähnen möchten, sollten Sie wenigstens sicherstellen, dass im Akutfall die Nachbarn mit aufpassen und bei Bedarf auch jemand zum Helfen da ist.
  • Warten Sie lieber nicht zu lange, um dieFachärzte über den aktuellen Stand der Dinge zu informieren. Mit der richtigen Anpassung der Medikamente kann vielleicht das Schlimmste verhindert werden. Wenn eine manische Phase bereits merklich fortgeschritten ist, sollten Sie besser nicht bis zum Wochenende mit den weiteren Schritten warten. Am Wochenende sind viele Notdienste nicht erreichbar oder nur notdürftig besetzt, und auch die Einweisung in die Psychiatrie könnte sich dann schwieriger gestalten.
  • Ist die Manie noch nicht allzu sehr fortgeschritten, etwa in der Anfangsphase oder beim Abklingen im Rahmen der Behandlung, sind moderate Ausgänge in Begleitung, möglichst nur in reizarmer Umgebung (etwa für Spaziergänge), möglich.
  • In einer akuten Manie sollten Sie den Betroffenen niemals alleine in der Wohnung lassen.

Wenn die Manie bereits ihren Höhepunkt erreicht hat:

  • Es mussrund um die Uhr jemand zur Betreuung da sein, idealerweise im Wechsel. Auf jeden Fall sollten mehrere Vertrauenspersonen sich gegenseitig so gut es geht entlasten.
  • An seine Grundbedürfnisse (Essen, Trinken, grundsätzliche Hygiene) muss der Betroffene in dieser Phase nicht nur erinnert werden, sondern benötigt dabei ggf. konkrete Unterstützung. Sonst werden diese vergessen. Auch auf die Medikamentengabe müssen Sie und alle anderen ihn betreuenden Angehörigen verstärkt achten und dass diese auch tatsächlich (mit ausreichend Flüssigkeit) hinuntergeschluckt werden. Erschwert wird dies in der Manie dadurch, dass sich der von einer bipolaren Störung Betroffene mitunter vehement dagegen wehren kann, wenn er gerade aufgedreht ist und Hunderte anderer durcheinander wirbelnder Ideen im Kopf hat. Hier ist behutsames, ruhig bestimmtes Vorgehen gefragt.
  • Schließen Sie wichtige Papiere und Wertgegenstände weg, damit der Betroffene sie nicht verlegen kann. In der manischen Phase kann es nämlich sein, dass er alles durcheinander bringt, etwas vernichtet oder wegschmeißt.
  • Halten Sie alle spitzen Gegenstände sowie alkoholische Getränke(falls vorhanden)außer Reichweite des Betroffenen. Es besteht sonst Verletzungsgefahr. Alkoholische Getränke, egal wie hochprozentig sie auch sein mögen, könnten einfach gekippt werden. Generell würden sich auch geringere Mengen Alkohol bei einer Manie fatal auswirken. Auch auf Kaffee und andere Aufputschmittel sollte in der manischen Phase verzichtet werden.
  • Schließen Sie die Wohnung des Bipolaren ab und nehmen Sie die Schlüssel in Verwahrung. Der Betroffene wird sich natürlich gegen die Einschränkung seiner Freiheit wehren, womöglich laut schimpfen und vielleicht auch Aggressionen äußern. In diesem Zustand bestünde bei einem unbeaufsichtigten Ausgang allerdings eine sehr große Gefahr für einen Unfall. Alles, was ihm zurzeit im Kopf herumschwirrt, hat dann für ihn eine größere Priorität wie zum Beispiel der Straßenverkehr. Ein Sicherheitsbewusstsein ist dann praktisch nicht vorhanden, ebenso wenig wie er für vernünftige Argumente empfänglich wäre.
  • In dieser Phase ist die Einweisung in eine Psychiatrie meist unumgänglich. Da die manischen Phasen besonders am Anfang insgesamt über mehrere Wochen gehen können, wäre die Belastung und Verantwortung für Angehörige andernfalls irgendwann nicht mehr tragbar.

Handlungsempfehlungen und Hinweise für die depressive Phase

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Wie sie im Fachmagazin NATURE bekanntgaben, entdeckten die Wissenschaflter zwei Genregionen auf Chromosom fünf und sechs, die in Zusammenhang mit der Erkrankung stehen. Mittels automatisierter Analyseverfahren erfassten die Forscher circa 2,3 Millionen verschiedene genetische Marker. Die Auswertung ergab fünf Risikoregionen auf der DNA, die in Zusammenhang mit der bipolaren Störung stehen. Während drei Risikoregionen („ANK3“, „ODZ4“ und „TRANK1“) bereits in vorangegangenen Studien beschrieben wurden, waren zwei weitere auf Chromosom fünf und sechs den Wissenschaftlern bislang unbekannt.

Eine der entdeckten Regionen codiert für ein Enzym, dass an der Signalweiterleitung im Nervensystem beteiligt ist. „Das passt sehr gut zu Beobachtungen, dass bei Patienten mit bipolarer Störung die Signalübertragung in bestimmten Regionen des Gehirns beeinträchtigt ist“, sagt Markus Nöthen. Die Ergebnisse der Studie können helfen, die biologischen Grundlagen der Erkrankung zu verstehen und somit langfristig für die Entwicklung passender Therapieansätze hilfreich sein.

Falscher Empfänger - Heute hab´ ich mal nicht geheult!

Seine Antwort erreichte mich gegen Mitternacht. Während ich seine Nachricht öffnete, schlug mein Herz bis zum Hals. Es fühlte sich so an, als ob mein Herz gegen mein Brustbein donnerte und kurz vorm Aussetzen wäre. Meine Arme fingen an zu beben, mir stockte der Atem, und ich musste brechen. Alles noch, bevor ich anfing, seine Nachricht überhaupt zu lesen. Ausführlich beschrieb er darin seinen Gefühlszustand - einfühlsam und verständnisvoll. Für einen kurzen Moment hatte ich das Gefühl, die komplette Erleuchtung gewonnen zu haben. Ich konnte seine Entscheidung sensibel nachempfinden und schämte mich teilweise für die Erkenntnis, welche Außenwirkung ich bei dem Mann hinterließ, für den ich einst so viel empfand. Es blieb für lange Zeit die letzte Unterhaltung, die wir führten.

Das Gefühl der Erleuchtung hatte mich schnell verlassen. Umso häufiger ich seine letzten Zeilen las, desto mehr hatte ich das Gefühl, nicht der richtige Empfänger dieser Nachricht gewesen zu sein. Ich habe mich in einigen Beschreibungen zwar wiederfinden können, und doch wollte ich nicht wahrhaben, dass das zwar auf mich zutreffende - aber dennoch befremdliche Charaktereigenschaften gewesen waren, welche er im Detail beschrieben hatte. Ich befand mich eindeutig noch in der ersten von insgesamt vier Trauerphasen: In der des „Nicht-Wahrhaben-Wollens".

Ich verleugnete mir selbst gegenüber mein eigenes Verhalten. Ich wollte nicht wahrhaben, dass die Beschreibungen, welche er mir nannte, auf mich zutrafen. Ich hatte das Gefühl, dass doch wohl einiges sehr überspitzt von ihm dargestellt worden war. Ich war doch immer liebevoll und wohlwollend mit ihm umgegangen. Wie konnte er denn jetzt so gemein sein?

Wieder einige Tage waren vergangen und ich hatte einen ersten Schritt nach draußen gewagt. Die Klinik war von einer schönen Grünanlage umgeben, und in der Nähe gab es sogar einen kleinen See. Es war Sommer, die Sonne zeigte sich von ihrer schönsten Seite, und ich suchte mir ein verlassenes Plätzchen auf einer einsamen gelegenen Parkbank. Ich beobachte die Menschen um mich herum. Einige sahen zufrieden und glücklich aus und wiederum andere sehr krank. Ich atmete die warme Luft tief ein und genoss die warmen Sonnenstrahlen auf meiner Haut. Ich blickte mich weiter um und sah ringsherum frische Blumen, grüne Wiesen und prächtige Bäume. Dennoch konnte ich mich an diesem Anblick nicht erfreuen. Ich fühlte mich wie in einem Vakuum. Gefühle blieben draußen.

Ein jüngerer Mann, offensichtlich ein Patient, setzte sich stillschweigend zu mir. Ich empfand seine Anwesenheit als störend. Ich schloss meine Augen und versuchte sein Dasein zu verdrängen. „Hey, wie geht´s dir?", hörte ich ihn plötzlich sprechen. Ich öffnete blitzartig meine Augen und schaute ihn irritiert an. „Er meint wohl hoffentlich nicht etwa mich?!", dachte ich. Er nickte kurz und wiederholte seine Frage. Und ich hörte mich nur sagen: „Mir geht es gut. Heute hab´ ich mal nicht geheult". Er antwortete mit einer lässigen und selbstverständlichen Art: „Hey, das ist doch gut." Ich nickte nur und blickte wieder ins Weite. „Heute hab´ ich mal nicht geheult". Dieser Satz spukte mir noch den ganzen Nachmittag durch den Kopf. Ich hoffte, nun auf dem Weg der Besserung zu sein, doch es kam alles anders, als erhofft.

Einmal Hölle und zurück - ich erzähl dir meine Geschichte.

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Die bipolare Störung gehört zu den affektiven Erkrankungen.
Das bedeutet, dass die Stimmungslage während einer Erkrankungsphase gegenüber dem Normalzustand verändert ist. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Der Beginn der Erkrankung liegt zumeist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Für die Erkrankung ist die Auslenkung der Stimmung in verschiedene Richtungen hin typisch.
Es gibt einerseits Zeiten mit einer gehobenen Stimmungslage und andererseits Zeiten mit einer tieftraurigen Stimmungslage. Die Redensart „Himmelhoch jauchzend und zu Tode betrübt“ beschreibt die Extreme dieser Auslenkung. Es kann zu einem Wechsel von manischen und depressiven Erkrankungsphasen kommen.

Eine stark gehobene Stimmungslage bezeichnet die Medizin als Manie.
Der Betroffene hat meist kein Krankheitsgefühl, da er sich energiegeladen und tatkräftig fühlt. Der Antrieb ist gesteigert, das Schlafbedürfnis nimmt ab. Manche Betroffene entwickeln Größenideen, eine gereizte Stimmungslage oder geben viel Geld aus.

Der Gegenpol der Manie ist die Depression.
Die Betroffenen sind tieftraurig, der Antrieb ist vermindert, es besteht Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit.

Die Betroffenen können sowohl in depressiven als auch in manischen Phasen lebensmüde Gedanken entwickeln. Dann ist es erforderlich die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu prüfen.

Eine Behandlung mit Medikamenten oder eine Psychotherapie können weitere Krankheitsphasen verhüten.

Eine bipolare Störung kann sowohl ambulant aus auch (teil-)stationär behandelt werden.
Die Indikation zur stationären Behandlung wird in der Regel durch einen niedergelassenen Psychiater gestellt, der die Einweisung in ein psychiatrisches Krankenhaus veranlassen kann. Bei einer akuten Eigen- und Fremdgefährdung (etwa bei Selbsttötungsversuchen oder riskantem Verhalten) ist eine Krankenhausbehandlung oft unumgänglich.

In unserer Allgemeinpsychiatrie behandeln wir Patienten mit bipolarer Störung.

Vor ein paar Tagen habe ich von einem Freund einen Artikel geschickt bekommen über eine junge Frau, die Selbstmord begeht, und ihre Mutter, die gegen die Klinik, in der sie untergebracht war, klagt.

Mir geht es jetzt gar nicht um die Frage, ob eine ärztliche Fehlbehandlung zu dem Suizid geführt hat, ihr könnt meinen Beitrag also lesen, ohne dem Link zu folgen. Aber es ist sehr berührend, wenn ihr also zwölf Minuten erübrigen könnt, schaut euch das Video an.

Was mich hier beschäftigt, ist, dass ich bei solchen Vorfällen immer danach suche, welcher Missbrauch demjenigen zugestoßen ist, der die psychischen Problemen ausgelöst hat, dass ich also die Schuldfrage stelle. Aber Melissa hatte offensichtlich eine glückliche Kindheit und Jugend. Da sie durch einen Vater mit bipolarer Störung genetisch vorbelastet war, hat bei ihr anscheinend Druck im Studium als Auslöser gereicht. Etwas, das viele andere gut wegstecken können, hat sie in eine tiefe Depression gestürzt, an deren Ende der Selbstmord stand. Melissas Eltern haben keine Schuld an ihrer Erkrankung und Melissa hat keine Schuld, weil sie sich nicht zusammenreißen konnte, sondern so wie ein Allergiker im Gegensatz zu anderen auf Pollen oder Tierhaaren reagiert oder ein Querschnittsgelähmter keinen Marathon laufen kann, reagieren andere Menschen sensibler auf belastende Situationen. Die Betroffenen können nichts dafür, genausowenig wie der Allergiker oder der Querschnittsgelähmte. Und ich wünsche mir, diese Auslöser hätten von Melissa ferngehalten werden können, sie hätte ein Leben führen können, in dem sie solchen Belastungen nicht ausgesetzt ist. Ich bin traurig über dieses wertvolle Leben, das nicht mehr ist.

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Eigentlich ein Tabu: Schwer krank und dann noch vom Partner verlassen - das ist keine Seltenheit. Wie gefährdet ist die Beziehung, wenn einer schwer krank wird?

Sylvie van der Vaart hat diese Woche gestanden, dass ihre Erkrankung auch ein Grund für die Trennung von ihrem Mann war. Wie belastend kann eine lebensbedrohende Krankheit sein?

Eine lebensbedrohliche Krankheit ist eine schwere Belastung für alle Beteiligten. Frauen und Männer reagieren sehr unterschiedlich auf eine solche Situation. Bei einer schwer wiegenden Erkrankung ist das Risiko einer Trennung oder Scheidung zehn mal so hoch wenn die Partnerin bzw. Ehefrau von der Krankheit betroffen ist, so eine wissenschaftliche amerikanische Studie.

Frauen sind wahrscheinlich eher in der Lage mit einem schwer kranken Menschen umzugehen und übernehmen die pflegende und unterstützende Rolle, wenn ihr Partner erkrankt.

Die Studie unter Michael J. Glantz wurde in der Zeitschrift "Cancer" veröffentlicht.

Zwei Frauen berichten von ihrem Schicksal. Die eine Beziehung zerbricht, die andere wird durch die schwere Krise noch gestärkt.

Marion und ihr Mann haben es nicht geschafft, ihre Ehe durch die Zeit der Krankheit zu retten. Bis heute hat sie dreimal den Brustkrebs besiegt. Die zweifache Mutter hat lange unter der Trennung gelitten. Heute, sechs Jahre später, kann sie darüber reden.

Sie kennt ihren Mann seit 18 Jahren, zehn Jahre waren sie verheiratet. Sie haben zwei gesunde Kinder und dann plötzlich ändert sich das ganze Leben. Marion wird schwer krank. Während der Chemotherapie merkt sie, dass ihr damaliger Mann sich verändert, sich von ihr abwendet. Sie fühlt sich immer öfter allein gelassen und nur durch Zufall erfährt sie, dass ihr Partner eine Affäre angefangen hat. Obwohl sie heute eine neue Beziehung hat, glaubt sie fest, der Krebs sei am Scheitern ihrer Ehe schuld.

Andere Paare wiederum scheinen diese schwere Krise gestärkt zu überstehen, so auch Petra Dietrich. Sie ging durch alle Höhen und Tiefen. Vor vier Jahren bekam sie die Diagnose Krebs, von da an begann sie zu kämpfen, ihr Partner wich nie von ihrer Seite. Brustkrebs, eine Situation an die sich ihr Ehemann erst gewöhnen musste. Drei schwere Jahre hat das Paar gemeinsam überstanden. Das schweißt zusammen.

Es muss ein Weg gefunden werden, über die Ängste und Sorgen von beiden Partnern zu sprechen. Nur so hat ein Paar die Chance, eine so einschneidende Krise zu meistern.

Stachelbeeren: Süße Früchtchen belohnen die stachelige Ernte

Stachelbeeren (Ribes uva-crispa) gehören, wie der Name schon sagt, zu der Familie der Stachelbeergewächse. Stachelbeeren sind nicht nur sommergrüne Sträucher, sondern auch mit einer Vielzahl lästiger Dornen besetzt. Auch wenn dieser Strauch im Garten sehr anspruchslos ist, ist er dennoch seltener anzutreffen als die verwandten Johannisbeeren. Die Vermutung liegt nahe, dass diese Tatsache mit der mühsameren Ernte zusammenhängt und nicht mit dem Geschmack der Stachelbeeren. Denn die reifen Früchte sind nicht nur süß und lecker, sondern auch noch richtig gesund. Pflanzen Sie zu Ihrem Stachelbeerstrauch doch auch gleich Johannisbeeren. Abgesehen davon, dass diese sich gut miteinander vertragen, können Sie abwechselnd von beiden Sträuchern naschen.

Besonders lecker sind die gesunden Stachelbeeren direkt vom Strauch. Ob nun frisch geerntet oder verarbeitet: das Früchtchen gibt was her – als Stachelbeerkuchen, eingemacht oder als Marmelade.

Abwechslung durch verschiedene Sorten der Stachelbeeren

Nicht nur bei der Farbwahl der Früchtchen haben Sie eine kleine Auswahl, sondern auch bei den Stachelbeersträuchern selbst. Sie können die Stachelbeeren als buschigen Strauch anbauen, der auch gerne mal ein wenig ausufert, wenn er nicht regelmäßig beschnitten wird, oder auch als Hochstamm. Fällt die Entscheidung auf einen Hochstamm, pflanzen Sie auch direkt einen Stützpfahl mit ein. So ist nicht nur der Stamm besser vor einem möglichen Abknicken bei starken Winden geschützt, sondern auch die Krone, falls der Strauch reichlich Stachelbeeren trägt und somit sehr schwer ist. Zusätzlich können Sie auch eine dreieckige Stütze bauen, auf der die Krone aufliegt – drei Pfähle werden ganz einfach mit Latten oben verbunden.

Bezüglich der Fruchtfarbe stehen nicht nur die bekannten grünen Stachelbeeren zur Auswahl, sondern auch rote und gelbe. Zudem haben manche Sorten größere Beeren, süßere Früchte, weniger Borsten an der Schale oder gar Zweige ohne die lästigen Dornen. Schauen Sie doch mal, was Ihre Nachbarn so an Stachelbeeren haben oder fragen Sie in Gartencentern oder Baumschulen nach, welche Sorten diese gerade anbieten.

Stachelbeeren mögen es gerne hell und auch windgeschützt. Eine dunkle Ecke an einer nach Norden ausgerichteten Hauswand ist ganz und gar nichts für diesen Strauch. Lichten Halbschatten müssen Sie den Stachelbeeren schon bieten. An einem solchen Platz fühlen sie sich noch wohl. In der ganztägig prallen Sonne hingegen nicht. Denn dann besteht die Gefahr, dass die Früchte einfach verbrennen und lediglich die inneren Stachelbeeren geerntet werden können.

Auch wenn der Strauch recht frostresistent ist – die Blüten sind es nicht. Aus dem Grunde ist ein windgeschütztes Plätzchen geeigneter. An sonnigen und wärmenden Tagen im frühen Frühjahr beginnen die Stachelbeeren schon mal mit dem Ausbilden von Blättern und Blüten. Aber bis zu den Eisheiligen kann es schon mal Nachtfröste geben und die Blüten an den äußeren Zweigen erfrieren dann.

Wohl fühlen sich die Stachelbeeren in einem nährstoffreichen, lehm- und kalkhaltigen sowie feuchten Boden. Sorgen Sie dafür, dass der Untergrund nicht austrocknet – in trockenen Zeiten wird regelmäßig gewässert. Ideal ist eine dicke Mulchschicht, beispielsweise aus Beinwell, der sehr närstoff- und kaliumreich ist. Eine Mulchschicht aus organischem Material schützt den Boden nicht nur vor einer starken Erwärmung und somit einem Austrocknen, sondern auch vor Erosion.

Die anspruchslosen Stachelbeeren brauchen Sie nicht übermäßig düngen. Es reicht aus, wenn Sie im Frühjahr, so etwa Anfang März, und auch nach der Blüte, den Strauch mit organischem Dünger versorgen. Eine gute Gabe Kompost eignet sich für das Frühjahr und nach der Blüte können Sie auch Hornspäne oder Brennnesseljauche als „Nahrungsergänzung“ verwenden.

Aber nicht nur Wasser, Mulch und Dünger sind die ausschlaggebenden Kriterien für eine reiche Ernte. Damit die Stachelbeeren gut wachsen und auch viele Früchte tragen, müssen Sie Ihren Strauch regelmäßig auslichten und schneiden. Wie und wann die Stachelbeeren am besten geschnitten und ausgelichtet werden, erfahren Sie in einem gesonderten Artikel.

Und etwa im Juli werden die Stachelbeeren dann geerntet. Eine in den Mund, eine für den Stachelbeerkuchen…

Die Stachelbeeren können Sie im Frühjahr oder im Herbst pflanzen. Geeigneter ist allerdings die Herbstpflanzung im Oktober bis November. Zwei Gründe sprechen für die Herbstpflanzung: An- oder ausgetriebene Gehölze wachsen schlechter an und der Strauch hat ausreichend Zeit, um bis zur nächsten Wachstumsphase mehr Wurzeln auszubilden.

Ob nun als Solitärpflanze oder zu mehreren gepflanzt: Zwischen der nächsten Pflanze und der Stachelbeere sollten Sie ausreichend Platz lassen. Je nach Sorte können das gut und gerne zwei Meter sein. Das erleichtert die Ernte und Pflege der Stachelbeeren ungemein. Manch einer sah nach der Ernte aus, als ob er den Kampf gegen einen Stubentiger verloren hat.

Auch wenn die Stachelbeeren, gerade durch ihre Dornen, sehr robust wirken, sind sie je nach Sorte dennoch recht anfällig gegenüber dem Amerikanischen Stachelbeermehltau. Inzwischen gibt es widerstandsfähige Neuzüchtungen, auf die Sie zurückgreifen sollten, wenn Sie sich nicht mit dem Mehltau-Pilz rumärgern möchten. Aber auch die Blattfallkrankheit kann bei den Stachelbeeren auftreten, insbesondere bei den alten Sorten wie beispielsweise die „Grüne Kugel“.

Auch Schädlinge, wie die Stachelbeerblattwespe, schrecken nicht vor den Dornen zurück. Im Gegenteil: Ihre Larven können binnen kurzer Zeit einen ganzen Strauch kahl fressen. Aber nicht nur die Stachelbeerblattwespe kann einen Schaden an den Stachelbeeren anrichten, sondern auch der Stachelbeerspanner, die Kleine Stachelbeertrieblaus und die Bleiche Stachelbeerblattlaus. Bevor Sie zur chemischen Keule greifen, sollten Sie grundsätzlich erst einmal alles andere ausprobieren. Sie können beispielsweise schon im Vorfeld, bevor der Schaden zu groß wird, die Raupen an den Stachelbeeren absammeln.

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Die neue „Spitzer-Studie“ [. ], an der 200 hochmotivierte Personen mit dem Wunsch nach Veränderung teilnahmen, zeigt: Vor der therapeutischen Begleitung sehnten sich 78% (Männer) bzw. 81% (Frauen) erotisch-sexuell nach einem Menschen gleichen Geschlechts, nach der Therapie waren dies nur noch 8% [. ] bzw. 4%“.

Die zitierte Studie befasst sich jedoch in Wirklichkeit nicht mit allen Personen, die eine solche Therapie versucht haben, sondern nur solche „die beanspruchen, ihre sexuelle Orientierung von homosexuell nach heterosexuell geändert zu haben“ – also denen, bei denen die Therapie nach eigenen Angaben erfolgreich war. Es konnten in den ganzen USA gerade einmal 200 „Geheilte“ gefunden werden – diejenigen, bei denen eine Therapie nicht erfolgreich war, wurden in der Studie überhaupt nicht erwähnt.

Aktuelles Update: Im April 2012 hat der Verfasser Robert Spitzer sich für derartige Fehlinterpretationen entschuldigt:

Ich entschuldige mich bei allen homosexuellen Menschen, die ihre Zeit und Energie für irgendeine Form der reparativen Therapie verschwendet haben, weil sie glaubten ich habe bewiesen, dass [diese] bei einigen „hochmotivierten“ Personen wirksam sei.

Es werden auch gerne international anerkannte Organisationen zitiert
und dabei die Aussagen verdreht. So wird beispielsweise eine Aussage des Alfred Adler Instituts

wenn ein Klient den Wunsch äußert, seine sexuelle Orientierung zu ändern, dann dient uns diese Äußerung als Leitlinie für den weiteren [. ] therapeutischen Prozeß.

dahingehend interpretiert, dass der „weitere therapeutische Prozeß“ eine Änderung der sexuellen Orientierung zum Ziel habe – dem widerspricht das zitierte Institut entschieden:

„Leider hat [. ] nur zwei Sätze zitiert, nicht unseren ganzen Brief [. ] Dann würde deutlich herauskommen, dass wir gerade keine grundsätzliche Therapiebedürftigkeit annehmen“

„Ich glaube das alles nicht.“

Bis zu 42 Kalendertage hat ein Mitarbeiter gegenüber seinem Arbeitgeber Anspruch auf Entgeltfortzahlung. Auslöser für diesen Anspruch ist die Arbeitsunfähigkeit, die vom Arzt festgestellt wird. Auf die Art der Tätigkeit im Betrieb kommt es dabei nicht an. Einzige Ausnahme sind Beschäftigte, deren Arbeitsverträge von vornherein auf maximal vier Wochen befristet sind. Mindestens vier Wochen muss auch ein neues Arbeitsverhältnis ununterbrochen bestehen, ehe es im Krankheitsfall zu einem Anspruch auf Entgeltfortzahlung kommt. Erst nach Ablauf dieser Wartezeit setzt die Fortzahlungsverpflichtung des Betriebes ein. Dabei hat die Wartezeit keinen Einfluss auf die maximale Anspruchsdauer von sechs Wochen.

Um zu verhindern, dass kleine Betriebe durch die Entgeltfortzahlung in wirtschaftliche Not geraten, gibt es das so genannte Umlageverfahren U1. In diese Entgeltfortzahlungsversicherung werden Beiträge eingezahlt, die sich nach dem jeweiligen Umlagesatz der Ausgleichskasse sowie den Arbeitnehmerentgelten der Beschäftigten richten. Die Entgeltfortzahlungskosten werden den teilnehmenden Betrieben von der Umlagekasse der zuständigen gesetzlichen Krankenversicherung erstattet. Die Erstattungssätze richten sich dabei auch nach den Umlagesätzen und werden in den Satzungen entsprechend festgelegt. Welche Unternehmen per Gesetz zur Teilnahme verpflichtet sind, richtet sich nach der Zahl ihrer Mitarbeiter. Ob Ihr Betrieb dazugehört, können Sie z.B. mit Hilfe unseres Umlagerechners selbst feststellen.

Wie viel der Betrieb seinem erkrankten Mitarbeiter zahlen muss, richtet sich grundsätzlich nach dem Bruttoentgelt, das er innerhalb der regelmäßigen Arbeitszeit erzielt hätte. Zum fortzuzahlenden Entgelt gehören deshalb auch Leistungen wie Gefahren-, Nacht-, Sonntags- oder Feiertagszuschläge und eine etwaige betriebliche Vermögensbildung. Auch laufende Sachleistungen, wie zum Beispiel freie Unterkunft und Verpflegung, müssen weiter gewährt werden. Dagegen spielen erwartete Überstunden keine Rolle, es sei denn, es gibt anderslautende einzel- oder tarifvertragliche Regelungen. Leistungen, für die der Mitarbeiter entstandene Kosten nachweisen müsste, fallen durch die Arbeitsunfähigkeit erst gar nicht an: dazu zählen beispielsweise Reisekosten und Spesen. Einmalbezüge, wie etwa Weihnachtsgratifikationen oder Gewinnbeteiligungen werden dagegen in der Regel während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Dies ist in Tarif- oder Arbeitsverträgen geregelt.

Das fortzuzahlende Gehalt wird in der Regel wie folgt berechnet: Bezieht der erkrankte Mitarbeiter einen Stundenlohn, werden die wegen Arbeitsunfähigkeit ausgefallenen Stunden mit dem Stundenlohn multipliziert.

Bei einem Monatslohn richtet sich das fortzuzahlende Entgelt nach den tatsächlich ausgefallenen Arbeitstagen. Dazu ermitteln Sie zunächst den Tagesbetrag, indem Sie das Monatsgehalt durch die Anzahl der Arbeitstage des betreffenden Monats teilen. Anschließend multiplizieren Sie diesen Betrag mit der Anzahl der ausgefallenen Arbeitstage.

Alternativ wird das Monatsgehalt durch die Anzahl der Kalendertage dieses Monats geteilt und mit der Anzahl der ausgefallenen Kalendertage multipliziert. Aus Tarif- oder Arbeitsverträgen können sich andere Berechnungsweisen ergeben. Bei der Beitragsberechnung zur Sozialversicherung gibt es jedoch keine Besonderheiten, denn genau wie Lohn und Gehalt zählt die Entgeltfortzahlung zum laufenden Arbeitsentgelt.

In manchen Branchen, wie dem Baugewerbe, schwanken die Arbeitszeiten oft traditionell von Monat zu Monat. Um dennoch einen realitätsnahen Betrag zu ermitteln, wird die Entgeltfortzahlung vergangenheitsbezogen berechnet. Als Richtgröße nimmt man dabei den letzten Abrechnungsmonat: Das Entgelt, das in diesem Abrechnungszeitraum erzielt wurde, teilt man durch die Anzahl der tatsächlichen Arbeitstage des betreffenden Monats. Danach multipliziert man diesen Wert mit der Anzahl der ausgefallenen Arbeitstage. Spiegelt das Ergebnis nicht die tatsächlichen Verhältnisse wieder, so ist zunächst die Arbeitszeit eines gleichartig beschäftigten Arbeitnehmers zugrunde zu legen. Ist das nicht möglich, so ist der Berechnungszeitraum auf drei Monate (zwölf bzw. 13 Wochen) zu erweitern. Das so ermittelte Arbeitsentgelt ist durch die Zahl der für diesen Zeitraum entfallenden Arbeitstage zu dividieren und mit der Anzahl der infolge Arbeitsunfähigkeit ausgefallenen Arbeitstage zu multiplizieren.

Entgeltfortzahlung bei leistungsabhängiger Entlohnung

Wenn Arbeitnehmer nach Leistung bezahlt werden, wie etwa Akkordarbeiter, ermittelt man das fortzuzahlende Entgelt wie bei schwankenden Arbeitszeiten, ggf. ist auch hier das Arbeitsentgelt eines gleichartig beschäftigten Arbeitnehmers heranzuziehen. Führt das zu keinem vertretbaren Ergebnis, ist als Berechnungsgrundlage vom Arbeitsentgelt des letzten abgerechneten Monats auszugehen. Zunächst wird der so genannte Tagesakkordsatz errechnet. Dazu teilt man das Arbeitsentgelt des Vormonats durch die jeweilige Anzahl der Arbeitstage des laufenden Monats. Danach multipliziert man den Tagesakkordsatz mit der Anzahl der ausgefallenen Arbeitstage. Da Akkordlohn jedoch erfahrungsgemäß monatlichen Schwankungen unterliegt, empfiehlt es sich, von vornherein die letzten drei Monate (zwölf bzw. 13 Wochen) als Richtgröße anzusetzen.

Aus Tarif- und Arbeitsverträgen können sich andere Berechnungsweisen ergeben.

Der Arbeitgeber muss das Entgelt nicht unbegrenzt für jede Erkrankung des Beschäftigten fortzahlen: Innerhalb eines Zeitjahres (Zwölf-Monats-Frist) zahlt er grundsätzlich nur für insgesamt sechs Wochen (42 Kalendertage) wegen derselben Krankheit. Selbst dann, wenn sich der Anspruch auf mehrere Krankheitszeiträume verteilt. Ist der Anspruch des Mitarbeiters von maximal sechs Wochen Entgeltfortzahlung aufgebraucht, setzt die Zahlung von Krankengeld durch seine gesetzliche Krankenversicherung ein.

Ob auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes "Erstbescheinigung" oder "Folgebescheinigung" steht, ist kein zuverlässiges Indiz über den Anspruch auf Entgeltfortzahlung: Wird ein Mitarbeiter nämlich nach überstandener Krankheit am ersten Tag seiner Rückkehr an den Arbeitsplatz erneut krankgeschrieben, dann steht auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wiederum "Erstbescheinigung"; auch wenn beide Erkrankungen auf derselben Ursache beruhen. Aus diesem Grund sollten Sie sich bei mehrfachen Erkrankungen eines Mitarbeiters direkt an die zuständige Krankenkasse wenden. Generell sind Krankenkassen befugt, Arbeitgebern mitzuteilen, ob die erneute Arbeitsunfähigkeit eines Beschäftigten auf derselben Ursache beruht. Die Übermittlung von Diagnosedaten an Arbeitgeber ist jedoch nicht zulässig. Falls der Beschäftigte vor Beginn einer neuen Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht wegen derselben Krankheit fehlte, besteht allerdings in jedem Fall ein neuer Anspruch auf sechs Wochen Entgeltfortzahlung.

So gehen Sie bei mehreren Erkrankungszeiträumen vor:
Ist Ihr Mitarbeiter innerhalb von zwölf Monaten zweimal krankgeschrieben, schauen Sie zunächst, ob seit der letzten Arbeitsunfähigkeit sechs Monate vergangen sind. Ist das der Fall, hat er erneut Anspruch auf volle sechs Wochen Entgeltfortzahlung. Liegen zwischen den Krankschreibungen weniger als sechs Monate, so besteht die Möglichkeit einer Anfrage bei der zuständigen Krankenkasse, ob die neue Arbeitsunfähigkeit auf derselben Krankheit beruht.

Ab dem 1. Januar 2018 sind für die Anfrage von Vorerkrankungszeiten drei Bedingungen zu erfüllen. Eine Anfrage ist nur dann zulässig, wenn für die aktuelle Arbeitsunfähigkeit ein Nachweis vorliegt, in den letzten 6 Monaten vor Beginn der aktuellen Arbeitsunfähigkeit mindestens eine bescheinigte potenzielle Vorerkrankung in Bezug auf die aktuelle Arbeitsunfähigkeit besteht und die Zeiten der anzufragenden Arbeitsunfähigkeiten mit der aktuellen Arbeitsunfähigkeit zum Zeitpunkt der Meldung mindestens 30 Tage umfassen.

Sind danach Vorerkrankungen anzurechnen, dann müssen Sie nur so lange Lohn oder Gehalt fortzahlen, bis der Anspruch auf sechs Wochen, der durch die erste Arbeitsunfähigkeit ausgelöst wurde, insgesamt ausgeschöpft ist.

Entgeltfortzahlung bei Hinzutritt einer weiteren Krankheit

Auch wenn Ihr Mitarbeiter parallel oder versetzt an verschiedenen Krankheiten leidet, müssen Sie grundsätzlich nur sechs Wochen lang am Stück Entgeltfortzahlung leisten. Dabei gilt folgende Ausnahme: Endet Krankheit A bevor sechs Wochen vergangen sind – und ist Krankheit B ab diesem Zeitpunkt alleinige Ursache für die Arbeitsunfähigkeit, so ist zu prüfen, ob für die hinzugetretene und nunmehr allein fortbestehende Arbeitsunfähigkeit bereits eine anrechenbare Vorerkrankung besteht. Sollte dies der Fall sein, besteht noch Anspruch auf Entgeltfortzahlung für den Rest, der für diese Krankheit an sechs Wochen fehlt. Spätestens nach 42 Tagen ununterbrochener Entgeltfortzahlung, endet die Zahlungsverpflichtung des Arbeitgebers.

Die Ansprüche Ihres Mitarbeiters beschränken sich jedoch nicht nur auf dessen Arbeitsunfähigkeit: Auch bei medizinisch notwendigen Vorsorge- und Reha-Maßnahmen sind Arbeitgeber zur Entgeltfortzahlung verpflichtet, selbst wenn der krankhafte Gesundheitszustand noch nicht zur Arbeitsunfähigkeit führt. Voraussetzungen sind, dass die Maßnahme von einem Sozialleistungsträger (gesetzliche Unfall-, Renten- oder Krankenversicherung) bewilligt wurde und stationär erfolgt. Dabei ist unerheblich, ob die Kosten voll übernommen werden; schon die Bezuschussung reicht, um einen sechswöchigen Anspruch auf Entgeltfortzahlung auszulösen. Liegt der medizinischen Maßnahme und einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit allerdings dieselbe Krankheit zugrunde, kann sich dadurch der Anspruch während der Kurmaßnahme verkürzen.